Modello di riorganizzazione delle cure primarie come previsto dal Decreto n. 83 del 31/10/2019

Nuove sfide e opportunità attendono l’assistenza territoriale nei prossimi anni, per rispondere più efficacemente alle caratteristiche emergenti della nuova domanda di salute.
In questa ottica, deve necessariamente attivarsi la riprogettazione del ruolo del MMG all’ interno di equipe monoprofessionali (AFT) e multidisciplinari e multiprofessionali (UCCP) per garantire la continuità assistenziale ospedale-territorio e per conferire al sistema delle Cure Primarie la connotazione di luogo di cure principale a cui affidarsi.
La realizzazione di un’assistenza continua territoriale è sicuramente l’esigenza più avvertita dai cittadini affetti da patologie croniche ed è l'unico mezzo in grado di disincentivare l'uso inappropriato dei Pronto Soccorsi ospedalieri.
Il nuovo modello di Cure Primarie, dunque, deve farsi carico della gestione del paziente cronico e anticiparne le ricadute e le riacutizzazioni, con una medicina d’iniziativa non attendista, basata su percorsi di cura standardizzati, quali i PDTA, recuperando una rinnovata fiducia del cittadino e attribuendo nuovamente alle Cure Primarie la propria mission di prossimità e di presa in carico globale. L’obiettivo atteso si declina inoltre in una risposta più equa, più solidale, più appropriata, più vicina ai soggetti fragili.
La Regione Campania con D.D. 53 del 05.03.2018 ha già approvato il proprio “Piano di sviluppo delle Cure Primarie”. Con suddetto Piano sono state definite le modalità di sviluppo delle AFT e delle UCCP nonché i relativi obiettivi assistenziali. Il modello si basa sui principi individuati nell’art. 5 del vigente ACN.
Tenuto conto che le malattie croniche rappresentano circa l’80% di tutte le patologie, assorbendo il 70% delle risorse sanitarie, è necessario sviluppare l’integrazione dei servizi al paziente in un insieme coordinato e continuativo di erogazione.
È necessario un cambio di paradigma: da una medicina d’attesa verso una medicina d’iniziativa, che promuove la salute attraverso azioni educative rispetto agli stili di vita ed ai comportamenti a rischio, effettua prevenzione primaria e secondaria, attiva una concreta governance delle cronicità, concorrendo a principi di appropriatezza diagnostica e di cura, aderenza terapeutica, efficienza di sistema. La capacità di esprimere attivamente di tali obiettivi necessita di modifiche organizzative strutturali e concettuali con la transizione da una logica individuale ad una logica organica, da una autogestione ad una governance condivisa, che trovano nel modello della AFT la moderna opportunità di aggregazione funzionale.
Le attività di formazione del cosiddetto cittadino competente (o paziente esperto) espressamente finalizzate alla autogestione delle malattie croniche svolgono un ruolo di importanza crescente per i motivi precedentemente accennati e connessi all'aumento esponenziale delle malattie ad andamento cronico. Attraverso l'autogestione è infatti possibile ottenere una maggiore complicità del paziente nell'iter terapeutico, prevenire i fenomeni di riacutizzazione delle patologie croniche e limitare il numero di ricoveri, come dimostrano anche i più recenti dati della letteratura.
Le AFT sono forme organizzative mono-professionali, che condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, Linee Guida, Audit e strumenti analoghi;
Obiettivi prioritari dell’assistenza nell’ambito delle nuove Cure Primarie sono:
• Presa in carico dei pazienti con patologia cronica anche attraverso medicina di iniziativa, nel profilo assistenziale previsto dal corrispondente PDTA;
• Fidelizzazione del paziente al territorio che dovrà rappresentare una efficiente, continua e sicura alternativa rispetto alla domanda impropria rivolta al Pronto Soccorso.
Il modello organizzativo della AFT
Il modello delle AFT può essere a sede unica o multipla (e comunque con una sede di riferimento che garantisca coordinamento, condivisione ed audit) sede definita di “base”.
È possibile individuare una ulteriore sede “complessa” nella quale possono essere presenti altre forme assistenziali, quali la Continuità Assistenziale, un ambulatorio infermieristico condiviso, un punto prelievi, ambulatori dedicati ad attività di prevenzione, ove sviluppare la continuità delle cure h12.
Le prestazioni erogate saranno a disciplina diversificata ed a complessità crescente, secondo una programmazione regionale basata sulla progressiva adozione di PDTA per le cronicità.
Per ciascuna AFT saranno individuati, a cura del coordinatore, MMG esperti in aree tematiche specifiche che, seguendo una formazione predeterminata e di respiro regionale, e dotati di coordinata risorsa tecnologica/diagnostica, renderanno applicabile sull’intero territorio della regione, il PDTA con analoghe modalità. La disponibilità di una risorsa tecnologica/diagnostica di unica tipologia permette il dialogo informatizzato non solo tra il singolo MMG e la propria AFT, ma anche tra il MMG e la Direzione del Distretto e verso i Centri Diagnostici di livello superiore che coordinano il PDTA.
Oltre alle risorse tecnologiche correlate ai PDTA, le AFT devono essere dotate di personale infermieristico e amministrativo.
In ogni AFT sono assorbiti con decorrenza dal 2019 tutti i MMG singoli e tutte le forme associative già esistenti.
Obiettivi fondamentali delle AFT sono:
• Assicurare l’erogazione delle attività assistenziali territoriali (medicina generale, assistenza infermieristica, attività territoriale ambulatoriale e domiciliare, servizi di supporto);
• Garantire la continuità delle cure mediante l’utilizzo della ricetta elettronica dematerializzata ed il continuo aggiornamento della scheda individuale informatizzata e del Fascicolo Sanitario Elettronico;
• Garantire l’applicazione di percorsi assistenziali condivisi con particolare riferimento alla gestione integrata della cronicità, sia attraverso l’integrazione assistenziale tra le componenti della medicina convenzionata, che attraverso l’integrazione informativa tra questa e la rete distrettuale ed ospedaliera.
Tali obiettivi permetteranno di ridurre la dispersione assistenziale, i ricoveri inappropriati e i ricoveri   ripetuti per frequenti riacutizzazioni di patologie croniche e relative complicanze; assicurare l’appropriatezza dell’ambito di cura, la permanenza della persona al proprio domicilio, la continuità assistenziale e le dimissioni protette; Implementare i percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali (PDTA) per le cronicità garantendo l’addestramento del paziente all’autogestione consapevole della malattia (empowerment) e l’adozione della medicina di iniziativa (screening, vaccinazioni); perseguire una maggiore umanizzazione dell’offerta assistenziale e l’assunzione di più corretti stili di vita.
Come obiettivo prioritario si rende necessario individuare l'adesione ai PDTA regionali ed aziendali, in particolare: diabete e relative complicanze; scompenso cardiaco; ipertensione arteriosa; BPCO; Nefropatie Croniche; SLA; Demenze.
L’adesione ai PDTA per le cronicità sarà applicata secondo il modello regionale “AGIRE” già in uso per la BPCO. L’introduzione di una diagnostica di primo livello per facilitare la presa in carico dei pazienti affetti da cronicità con un modello legato ad obiettivi e non di tipo prestazionale (spirometria, ECG, Ecografia…) renderà possibile l’esplicitazione nel reale dei PDTA.
La AFT concorrerà ad obiettivi aziendali specifici (aumento della offerta vaccinale; screening; etc.) che prevedono la partecipazione a cascata obbligatoria di tutti i componenti delle AFT con responsabilità specifica del Coordinatore sul raggiungimento degli obiettivi predetti.
L’analisi epidemiologica per ogni singola AFT permetterà di valutare l'incidenza, per singolo MMG e sul totale della popolazione assistita, delle patologie croniche non trasmissibili anche attraverso l'analisi dei report attualmente in trasmessi dagli stessi MMG, individuando specifici obiettivi assistenziali volti al raggiungimento dell'appropriatezza (andamento prescrittivo farmaci, diagnostica etc) e percorsi di medicina di iniziativa.
Adeguare i Sistemi informatici ed informativi alla interoperabilità, con la messa in rete di tutti i MMG nel Sistema Unico Regionale, renderà agibili ovunque i percorsi assistenziali. L’attivazione strutturale della telemedicina con strutture accreditate e pubbliche (ricezione telematica di referti ed altro) e la trasmissione della reportistica MMG su portale aziendale dedicato completeranno le dinamiche facilitatrici.